Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Polyarteritis nodosa, een systemische necrotiserende vasculitis, bestaat uit segmentale inflammatie en necrose van middelgrote musculaire arteriën, met secundaire weefselischemie. De symptomen en signalen zijn non-specifiek (bijv. koorts, gewichtsverlies, abdominale pijn, mononeuritis multiplex, hypertensie, oedeem) en kunnen acuut of chronisch zijn. Ongebruikelijke combinaties van symptomen kunnen een aanwijzing zijn. De diagnose vereist biopsie of arteriografie. Behandeling met corticosteroïden en immunosuppressiva is vaak effectief.
Polyarteritis nodosa (PAN) is zeldzaam; de aanvang is meestal tussen de leeftijd van 40 en 50 jaar, maar kan optreden op elke leeftijd. Het komt vaker voor bij mannen.
Oorzaken en pathofysiologie
De oorzaak is onbekend, maar er lijken immuunmechanismen betrokken te zijn. De variëteit van klinische en pathologische eigenschappen duidt op meerdere pathogene mechanismen. Ongeveer 20% van de patiënten heeft een hepatitis B-infectie. Medicijnen kunnen een oorzaak zijn. Meestal wordt er geen predisponerend antigeen verdacht. Een systemische vasculitis vergelijkbaar met PAN ontwikkelt zich bij sommige patiënten met bepaalde lymfomen en leukemieën. De kenmerkende laesie is een segmentale, necrotiserende inflammatie van mediale en adventitiale lagen van middelgrote arteriën, meestal op punten van vaatbifurcatie. Laesies zijn meestal aanwezig in alle stadia van ontwikkeling en genezing. Vroege laesies bevatten PMNs en af en toe eosinofielen: latere laesies bevatten lymfocyten en plasmacellen. Intimale proliferatie met secundaire trombose en occlusie leidt tot orgaan- en weefselinfarctie. Verzwakking van de musculaire vaatwand kan kleine aneurysma’s en arteriële dissectie veroorzaken. Genezing kan leiden tot nodulaire fibrose van de adventitia.
Cutane-, perifere zenuw-, hepatische-, cardiale-, en GI-betrokkenheid is het meest frequent. De pulmonale arteriën zijn niet betrokken. Renale laesies zijn voornamelijk glomerulaire ischemie en infarctie, eerder dan glomerulonefritis. Massieve hepatische infarctie kan zich ontwikkelen, maar is zeldzaam; wanneer hepatische infarctie ontwikkelt, is PAN de oorzaak in ongeveer 50% van de gevallen. Focale gebieden van hepatische capsulaire vasculitis komen vaker voor.
Symptomen
PAN imiteert vele ziekten. Het verloop kan acuut en verlengd zijn; subacuut en fataal na enkele maanden; of sluipend, zich presenterend als een chronische verzwakkende ziekte. De locatie en ernst van de arteritis en de mate van secundaire circulatoire stoornis bepalen grotendeels welke symptomen zich ontwikkelen. Manifestaties van PAN overheersen meestal in één orgaan of orgaansysteem in any given persoon.
De meest voorkomende initiële klachten zijn koorts (85%); abdominale pijn (65%); symptomen van perifere neuropathie, vaak een mononeuritis multiplex (50%); zwakheid (45%); en gewichtsverlies (45%). Hypertensie (60%), oedeem (50%), en oligurie en uremie (15%) kunnen aanwezig zijn bij patiënten met renale betrokkenheid. Abdominale gevoeligheid van het rechter bovenste kwadrant is gebruikelijk. Diffuse of gelokaliseerde abdominale pijn, nausea, braken, en bloederige diarree kunnen orgaanischemie, perforatie van de darm of galblaas, peritonitis, of intussusceptie weerspiegelen. Er kan bloeding optreden vanuit de GI-tractus of in de retroperitoneale ruimte. Angina komt voor bij 25% van de patiënten, hoewel asymptomatische coronaire ziekte vaker voorkomt. CNZ-betrokkenheid kan hoofdpijn (30%) produceren, en epileptische aanvallen (10%). Myalgieën met gebieden van focale ischemische myositis en arthralgieën zijn gebruikelijk; frank artritis van grote gewichten kan voorkomen. Huidlaesies, waaronder palpabele purpura, palpabele subcutane noduli langs het verloop van de aangedane arterie, en onregelmatige gebieden van necrose, komen voor bij enkele patiënten. Testiculaire pijn is ook mogelijk.
Diagnose
PAN wordt verdacht bij patiënten met onverklaarde koorts, abdominale pijn, renaal falen, of hypertensie; onverklaarde artralgie, spiergevoeligheid of –zwakheid, subcutane noduli, purpurische huiduitslag, pijn in het abdomen of de extremiteiten; of snel ontwikkelende hypertensie. De diagnose wordt meestal gesuggereerd door de combinatie van klinische- en laboratoriumeigenschappen, nadat andere oorzaken zijn uitgesloten, en vooral wanneer de ziekte multisystemisch is. Een systemische ziekte geassocieerd met meervoudige, neuritis involving major zenuwtakken (bijv. radiale, peroneale, sciatische) op een bilateraal asymmetrische of symmetrische manier (mononeuritis multiplex) duidt ook op PAN.
De diagnose vereist aantoning van necrotiserende arteritis bij biopsie of de typische aneurysma’s bij middelgrote arteriën op angiografie. Blinde biopsie is meestal zonder resultaat vanwege de focale aard van de ziekte; biopsie moet zich richten op de klinische plaatsen van ziekte. Huid, subcutaan weefsel, surale zenuw, en spier hebben, indien verdacht van betrokkenheid, de voorkeur boven de nier en lever. Elektromyografie en zenuwgeleidingsonderzoek kan helpen bij het selecteren van de plaats van spier- of zenuwbiopsie wanneer klinische bevindingen afwezig of minimaal zijn. Op de musculus gastrocnemius mag, tenzij het de enige symptomatische spier is, geen biopsie worden gedaan vanwege het risico op postoperatieve veneuze trombose. Testiculaire biopsie, soms aanbevolen omdat microscopische laesies op deze plaats frequent zijn, heeft zo’n lage opbrengst dat het vermeden moet worden wanneer andere verdachte plaatsen toegankelijk zijn. Renale biopsie bij patiënten met bewijs van renale ziekte en leverbiopsie bij patiënten met grossly afwijkende leverfunctietests may alleen be geschikt wanneer andere plaatsen geen diagnostisch materiaal kunnen verschaffen. Zelfs zonder een betrouwbare weefseldiagnose, is abdominale angiografie diagnostisch wanneer typische aneurysma’s worden gezien bij renale, hepatische, en coeliacale vaten.
Laboratoriumonderzoeken zijn non-specifiek en niet diagnostisch. Leukocytose van 20,000 tot 40,000/μL (80% van de patiënten, proteïnurie (60%), en microscopische hematurie (40%) zijn de meest voorkomende afwijkingen. Trobocytose, opvallend verhoogde ESR, anemie veroorzaakt door bloedverlies of renaal falen, hypoalbuminemie, en verhoogde serumimmunoglobulinen kunnen optreden/voorkomen. Meting van autoantilichamen kan noodzakelijk zijn om andere bindweefselziekten te differentiëren/ onderscheiden, maar autoantilichamen zijn zelden aanwezig bij PAN. Leverenzymen zijn vaak mild verhoogd.
Prognose en behandeling
Onbehandelde ziekte (acuut of chronisch) is meestal fataal, vaak eindigend in falen van het hart, de nieren, of andere vitale organen of in GI catastrophe of gescheurd aneurysma. Zonder therapie overlijdt 67% van de patiënten binnen 1 jaar; 88: overlijdt binnen 5 jaar. Oligurie en hypertensie zijn ominous bevindingen; renaal falen is bij 65% de oorzaak van overlijden. Potentieel fatale nosocomiale of opportunistische infecties zijn gebruikelijk.
Veel patiënten bereiken langetermijnremissie met agressieve behandeling. De therapie moet krachtig en veelzijdig zijn. Enige verdachte offending stoffen (waaronder medicijnen) moeten worden gezocht en vermeden, en geassocieerde infecties moeten worden behandeld.
Hoge-dosis corticosteroïden (bijv. Prednison 60 mg po eenmaal daags) kunnen progressie voorkomen en induceren gedeeltelijke of bijna volledige remissie bij ongeveer 30% van de patiënten. Omdat langetermijnbehandeling noodzakelijk is, komen er vaak bijwerkingen, waaronder hypertensie, wat de pre-existerende renale schade kan versnellen, en het risico op infectie wordt verhoogd. De dagelijkse dosis moet worden verminderd indien er verbetering is (bijv. afgenomen koorts, verminderde ESR, verbeterde cardiale- en renale functie, verbeterde neuropathie, verdwijning van cutane laesies, of verminderde pijn). Langetermijn hyperadrenocorticisme kan worden geminimaliseerd door het geven van corticosteroïden in een enkele ochtenddosis elke andere dag; dit kan voldoen als onderhoudsbehandeling, maar is zelden succesvol als vroege behandeling.
Immunosuppressiva worden erg regelmatig gebruikt als een patiënt niet reageert op corticosteroïden tijdens de eerste paar weken van therapie of als buitengewoon hoge doses van corticosteroïden noodzakelijk lijken om de ziekte te beheersen (met deze criteria komen de meeste patiënten in aanmerking hiervoor). Cyclofosfamide 2 tot 3 mg/kg po eenmaal daags kan worden gegeven. Supervisie door artsen die bekend zijn met het gebruik is belangrijk. De dosis moet algemeen worden vastgesteld om de perifere bloed WBC-telling op > 3000/μL te houden. Zorgvuldige hydratatie is nodig om de risico’s op blaasbloeding, cystitis, of blaaskanker te verminderen. Pols IV cyclofosfamide kan minder toxisch worden maak kan ook minder effectief zijn.
Behandeling van symptomen en complicaties kan antihypertensieve therapie omvatten, zorgvuldige vloeistofbeheersing, en behandeling van renale insufficiëntie en anemie. Chirurgische interventie is vereist indien GI-betrokkenheid leidt tot intussusceptie of tot trombose van de mesenterische arterie en darm- of viscerale infarctie. Bij patiënten met hepatitis B- of –C-geassocieerde vasculitis, geven interferon- α en nieuwere antivirale middelen zoals lamivudine enige belofte.
